Remplir une demande

1 – NATURE DE LA DEMANDE

Nature de la demande*

Nouvelle inscription

Modification des renseignements contenus au dossier existant

2- RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE LA PERSONNE BÉNÉFICIAIRE

2.1 Nom*

2.2 Prénom*

2.3 Date de naissance*

2.4 Sexe*

Féminin

Masculin

2.5 Langues parlées*

Français

Anglais

Autres

2.6 Présence d’oxygène*

Oui

Non

2.7 Si oui, sa localisation*

Représentant légal (si nécessaire)

2.8 Nom

2.9 Prénom

2.10 Téléphone

3 - RENSEIGNEMENTS SUR LES LIMITATIONS DE LA PERSONNE BÉNÉFICIAIRE

3.1 Types de limitation

Physique

Rensseignements Physique

3.1 Types

Cognitive / intellectuelle

Rensseignements Cognitif

3.2 Moyens utilisés pour pallier la limitation (ex. : fauteuil roulant, etc.)*

3.3 Autre information utile à connaître sur l’incapacité lors d’une situation d’urgence requérant une évacuation :*

4 - RENSEIGNEMENTS SUR LE DOMICILE DE LA PERSONNE BÉNÉFICIAIRE

4.1 N° civique*

4.2 Rue*

4.3 N° appartement

4.4 Étage

4.5 Code postal*

4.6 Municipalité*

4.7 Téléphone domicile*

4.8 Cellulaire*

4.9 Courriel (bénéficiaire ou représentant légal)*

5 - PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE

5.1 Nom*

5.2 Prénom*

5.3 Lien avec la personne*

5.4 N° civique*

5.5 Rue*

5.6 N° appartement*

5.7 Étage*

5.8 Code postal*

5.8 Municipalité*

5.9 Téléphone domicile*

5.10 Cellulaire*

6 - AUTORISATION ET ATTESTATION

Je comprends qu’en tant que citoyen je suis responsable de ma sécurité et que l’inscription au programme Secours adaptés ne peut garantir l’issue d’une intervention de secours ou sauvetage. Je dégage les organisations impliquées dans ce programme de secours adaptés de toutes responsabilités en cas de préjudices;
J’autorise la MRC de Pierre-De Saurel, ainsi que tout autre organisme dûment autorisé par cette dernière à transmettre les informations contenues dans ce formulaire à la centrale d’appels d’urgences;
J’autorise la MRC de Pierre-De Saurel ainsi que tout autre organisme dûment autorisé par cette dernière à transmettre les informations de base au ministère de la Sécurité publique pour l’intégration de cette information dans l’application IGO-Urgence;
Je certifie que les renseignements inscrits dans ce formulaire sont, à ma connaissance, exacts et complets;
Je m’engage à informer la MRC de Pierre-De Saurel en cas d’hospitalisation à long terme, de déménagement ou de décès afin de maintenir l’information à jour et d’assurer la sécurité des intervenants.

Nom de la personne autorisée*

Date d’autorisation*

Acceptation des termes*

Je comprends et j’accepte les points mentionnés ci-dessus.

Phone

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

MRC

Services

Documentation

Nouveaux arrivants

Formulaire Programme secours adaptés

1 – NATURE DE LA DEMANDE

2- RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE LA PERSONNE BÉNÉFICIAIRE

Représentant légal (si nécessaire)

3 - RENSEIGNEMENTS SUR LES LIMITATIONS DE LA PERSONNE BÉNÉFICIAIRE

4 - RENSEIGNEMENTS SUR LE DOMICILE DE LA PERSONNE BÉNÉFICIAIRE

5 - PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE

6 - AUTORISATION ET ATTESTATION

MRC

Services

Documentation

Nouveaux arrivants

Formulaire Programme secours adaptés

1 – NATURE DE LA DEMANDE

2- RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE LA PERSONNE BÉNÉFICIAIRE

Représentant légal (si nécessaire)

3 - RENSEIGNEMENTS SUR LES LIMITATIONS DE LA PERSONNE BÉNÉFICIAIRE

4 - RENSEIGNEMENTS SUR LE DOMICILE DE LA PERSONNE BÉNÉFICIAIRE

5 - PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE

6 - AUTORISATION ET ATTESTATION

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